副標題#e#

　　糖尿病(DM)在發(fā)達國家中發(fā)病率及死亡率僅次于心血管病及腫瘤，我國近年來DM患病率也逐年上升［1］。老年DM包括60歲以后才發(fā)病或者是60歲以前發(fā)病而延續(xù)至60歲以后的老年患者［2］。下一世紀初期，發(fā)達國家中65歲以上的老年人將占20%左右，我國也將進入老年化社會，老年DM將是21世紀的一個主要健康問題［3］。本文對老年DM護理進展綜述如下。

　　1　糖尿病的診斷

　　1.1　口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)：有調(diào)查表明，老年人DM患病率達12.7%，糖耐量減低患病率高達20.3%［4］。積極開展對DM的篩查及對DM高危人群的普查，有助于檢出處于高血糖狀態(tài)的隱性DM和糖耐量減低患者。目前篩查試驗是標準條件下75 g OGTT。在臨床護理工作中，行75 g OGTT時可發(fā)生不同程度的副反應(yīng)，如惡心、嘔吐等達52.4%。溶解葡萄糖的水溫20～30℃，水量300 ml，加入檸檬酸0.25 g，3～5 min緩慢服下，可有效地避免或減少副反應(yīng)的發(fā)生［5］。

　　1.2　血糖監(jiān)測：DM診斷的確立以血糖為標準。目前國內(nèi)大多數(shù)地區(qū)一直用靜脈抽血取血漿(或離心取血清)測血糖，近年來袖珍式快速毛細血管血糖計的應(yīng)用日趨普遍，這種方法只要操作正確，可以準確反映血糖水平。國外醫(yī)院內(nèi)設(shè)有專門的DM教員，指導患者正確的使用方法［5］。文獻報道：在新診斷的老年DM患者中，若按空腹血糖進行診斷，漏診率竟超過70.0%［4］。老年人DM多屬非胰島素依賴型(NIDDM)，體內(nèi)尚存一定的胰島素分泌功能，空腹血糖可能稍高于正常，甚至正常，但餐后血糖顯著增高，因此，診斷老年人DM應(yīng)注意查餐后血糖［3］。建議對老年常規(guī)健康查體時，宜將空腹血糖檢測改為餐后血糖檢測。

　　1.3　尿糖監(jiān)測：尿糖測定是老方法，不十分可靠，但由于測定方法簡單、無損傷、價廉，所以無論是在發(fā)達國家還是在發(fā)展中國家，仍一直沿用尿糖測定作為監(jiān)測DM的一項指標。尿糖定性測定傳統(tǒng)的多用班氏還原法，現(xiàn)在有用尿糖試紙法。尿糖定量測定傳統(tǒng)法是留取24 h全部尿液，次日混勻送檢10 ml，亦有24 h分4次留尿，按比例依次從4段尿標本中采集尿液，混勻送檢，其結(jié)果與傳統(tǒng)法無顯著差異，因此，使尿糖定量標本留取法得以簡化［5］。

　　2　飲食療法

　　凡新診斷的老年人葡萄糖耐量降低及NIDDM應(yīng)立即開始飲食療法［2］。飲食治療的宗旨是控制血糖，減輕體重，改善脂類代謝，通過合適的營養(yǎng)達到最佳健康狀態(tài)［6］，對于老年、肥胖、病情較輕者可作為主要的治療方法［7］。對老年患者的食療，美國仍沿用對成人NIDDM患者的建議，即蛋白質(zhì)應(yīng)占總熱量的10%～20%，脂肪占30%，碳水化合物占50%～60%［2］。而日本糖尿病協(xié)會推薦的食品交換法是將食品所含的主要營養(yǎng)成分產(chǎn)生的總熱量及其重量有機地聯(lián)系在一起，找出其中的規(guī)律，使復雜的計算簡單化，容易掌握，因此，食品交換法是目前最合理的飲食療法［8］。

　　3　運動療法

　　哈佛大學的研究人員發(fā)現(xiàn)，運動可以預防DM的發(fā)生，每周至少運動1次的人，患NIDDM的危險性比每周運動不到1次的人低36%［5］。運動又能提高老年NIDDM患者的糖耐量，并增加其胰島素敏感性［3］。運動療法是指DM患者長期規(guī)律的運動鍛煉而言，主要適用于NIDDM患者，尤其以肥胖者效果更佳，但必須慎重確定運動的對象，老年患者進行運動時應(yīng)嚴格掌握指征［9］，因年齡大多伴有高血壓、高血脂以及DM所特有的微循環(huán)障礙，心、腦、下肢的動脈硬化。故正確掌握運動療法及其護理已成為廣大DM患者的迫切需要，剛開始的運動量不能過度，運動方式以散步為宜，美國糖尿病協(xié)會推薦運動的強度可以心率作為指標，應(yīng)控制在該年齡所達到的最高心率的60%～80%，運動前應(yīng)用5～10 min的熱身和放松，每周散步3～4次，每次30 min左右［6］。重視運動中和運動后的感覺，出現(xiàn)呼吸費力、頭暈、面色蒼白等癥狀，及時停止運動。

　　4　胰島素的應(yīng)用

　　約30%NIDDM患者OGTT的結(jié)果顯著升高，提示體內(nèi)胰島β細胞功能衰竭或極度胰島素抵抗，這類患者用減輕胰島素抵抗措施，合并用磺脲類口服降糖藥物治療往往效果不理想，需外用胰島素治療［10］。

　　4.1　胰島素的用法：很多學者建議對配合較好的老年DM患者每天應(yīng)用1次胰島素，然而由于夜間低血糖的發(fā)生，幾乎有一半的患者不得不換成每天2～3次注射［3］。如全日胰島素總量分2次注射，則總劑量的2/3應(yīng)在早餐前皮下注射，其余1/3應(yīng)在晚餐前皮下注射；如分3次注射，早餐前劑量應(yīng)最大(40%)，午晚餐前各30%［11］。

　　4.2　胰島素注射部位的選擇：胰島素的注射部位、給藥方法歷來是諸多DM學家和護理工作者所探討的問題。由于注射部位、注射深度、溫度及運動等因素會影響胰島素的吸收與注射效果，而各部位皮下組織胰島素吸收率的變化是引起血糖濃度波動的重要因素［12］。有試驗顯示，腹部胰島素吸收率最快，然后依次為上臂、臀部、大腿，因此，固定在一個解剖部位內(nèi)采用更換注射點的方法，可減少胰島素吸收率的變化。腹部對胰島素的吸收迅速均衡，面積大(26 cm×30 cm)，如2點相距2 cm，可有180個注射點，溫度恒定，也不受運動的影響，對患者來說腹部較其它部位更具有可視性，便于患者自我操作和護理［13］。因此，腹前壁皮下注射為較理想的方法之一，此法在澳大利亞墨爾本市PANCH醫(yī)院已成功地用于極端消瘦的成人身上，可以在國內(nèi)推廣使用［12］。

　　5　并發(fā)癥的護理

　　5.1　低血糖反應(yīng)的處理：磺脲類藥物是治療老年DM的首選藥物，最常見的副作用是低血糖［3］。研究發(fā)現(xiàn)，老年DM患者嚴重低血糖的年發(fā)生率約為2%，說明許多年齡較大的DM患者能安全地應(yīng)用降糖藥物進行治療，但體弱多病的高齡及平時應(yīng)用多種藥物及經(jīng)常住院治療者，其發(fā)生降糖治療相關(guān)的嚴重低血糖癥的危險性較高。與口服降糖藥或胰島素有關(guān)的致命性低血糖的危險性隨增齡呈指數(shù)性增加，故低血糖是老年DM患者治療中最嚴重的并發(fā)癥［14］。應(yīng)告誡患者常備一些含糖的零食，還應(yīng)攜帶指示患有DM的身份卡，以備失去知覺時能得到及時救治。

　　5.2　酮癥酸中毒的護理：由于胰島素的合理應(yīng)用，目前雖然有降低病死率1%的報道，但也有報道老年人病死率可達50%以上［15］。老年人DM高滲昏迷病死率高，對老年患者突發(fā)昏迷，必需進行血糖監(jiān)測，如為高滲性昏迷，應(yīng)即給低滲鹽水，胰島素滴注，神志恢復后改用等滲鹽水并注意控制液體量，以防引起腦水腫而使病人再度昏迷；酮癥酸中毒時，即給予小劑量胰島素靜脈滴注，同時早期補鉀，并觀察臨床表現(xiàn)。靜滴胰島素的速度4～10 U/h，可穩(wěn)定血中胰島素在100～200 μmol/L，此濃度能最大限度抑制體內(nèi)脂肪的分解，從而抑制酮體的生成，改善末梢組織對酮體的利用［16］。

　　5.3　糖尿病足的護理：糖尿病足壞疽(DF)多發(fā)生于有嚴重血管和神經(jīng)并發(fā)癥的患者，尤以老年DM患者多見［17］，其周圍血管病變致患足動脈狹窄和閉塞者高達78%～92%，使之不能對創(chuàng)傷和感染作出適當反應(yīng)；而周圍神經(jīng)病變更重，致使足的感覺嚴重減退，甚至喪失［18］。因此，指導患者穿鞋的大小以超過大拇趾半寸為宜，要寬松，鞋底要有彈性，同時應(yīng)注意防止燙傷、外傷、電力傷等。DF是DM致殘、致死的重要原因之一，有的需要截肢治療，嚴重威脅著DM病人的健康，以往多采用外科徹底清創(chuàng)手術(shù)，但很難奏效，應(yīng)給予全身和局部綜合性治療與護理。DF的主要原因之一是局部組織缺氧，可用提高組織供氧的治療方法，局部氧療較常規(guī)換藥效果好［19］。有人用高壓氧倉治療，有效率達86.4%。

　　6　心理與生活質(zhì)量護理

　　老年DM患者，因需長期用藥以及病程纏綿的痛苦等應(yīng)激因素的刺激易產(chǎn)生抑郁和焦慮情緒［20］。生活質(zhì)量是世界性研究的熱點，國內(nèi)對DM生活質(zhì)量的研究還剛起步。生活質(zhì)量的影響因素有社會人口學、疾病和疾病嚴重程度、社會支持三方面，文化程度越低，抑郁和焦慮障礙越輕；疾病越嚴重生活質(zhì)量越低；社會支持越多，對社會活動的影響越少，抑郁和焦慮就越輕，生活質(zhì)量越高。據(jù)報道對DM患者實施護理干預后有85.4%的患者血糖平均降低3.02 mmol/L，由于血糖下降，疾病控制，癥狀緩解，減輕了因病痛引起的抑郁和焦慮等心理障礙，提高了生活質(zhì)量［21］。研究表明：絕大多數(shù)老年患者在住院期間明確表示不需要護士提供更多的生活護理，這充分反映了老年患者對自我護理的迫切需要。Orem的自我護理模式認為，必要的護理介入只是為了提高人們的自我護理能力［22］。護理干預的宗旨是幫助患者參與自我管理疾病、自我護理。因此，充分認識到老年DM病人的自我護理需求，通過護理干預提供有關(guān)信息，可明顯提高患者的生活質(zhì)量。

　　7　健康教育護理進展

　　由于經(jīng)濟發(fā)展與人口老齡化不同步，在目前養(yǎng)老制度尚不健全的情況下，要提 #p#副標題#e#高老年人口的生命健康質(zhì)量，單純對疾病實行被動性的治療是個人和社會都難以承擔的［23］。隨著對DM認識的深入，人們越來越認識到全面有效地控制DM并非單靠用藥可以達到，需要對不同層次老年DM進行健康教育。研究表明：傳統(tǒng)衛(wèi)生宣教或出院指導，患者在飲食控制、運動療法和自我監(jiān)測等方面對疾病的認知水平和健康行為并未取得理想結(jié)果；而DM系列講座后對疾病的認知水平和健康行為等各方面均有不同程度提高，但由于缺乏個性，忽視了患者的年齡、文化水平、身體條件等的個體差異，如僅停留在講座水平，將有相當部分患者最終不能達到預期的目標［24］。在講座基礎(chǔ)上加以社區(qū)護理干預(群體教育，個別指導和跟蹤隨訪)，根據(jù)老年人特點有計劃的教育，不失為目前老年DM教育的好方法。